碧桂園上海奉賢項目于6月24日發生的坍塌事故造成多名人員傷亡。上海奉賢區安監局近日公開調查結論，認定這是一起生產安全責任事故。
事故原因
(一)事故發生的原因
1、直接原因
部分主梁、次梁梁底未按 “梁底每根立桿承擔0.24m3混凝土的體積”的原則布置梁底立桿。梁底扣件失效，梁底立桿失穩，而后梁側立桿扣件失效，立桿失穩。
2、間接原因
(1)建設單位盲目趕工催進度，壓縮工期。
(2)施工單位施工組織不規范，安全制度不落實。
(3)監理單位監理不到位。
(4)勞務分包（詞條“分包”由行業大百科提供）單位對作業人員現場管理不到位。
事故處理
人員：
1、建設單位
(1)李晗(灣碧公司項目總經理)：建議區建管委依法給予行政處罰。
(2)力波(灣碧公司項目副總經理)：建議公司對其作出除名的處理。
2、施工單位
(1)黃飛榮(中天公司項目負責人)：建議移送公安機關處理。
(2)王光平(中天公司生產經理)：建議移送公安機關處理。
(3)夏國坤(中天公司項目安全員)：建議移送公安機關處理。
單位：
1、灣碧公司：建議區建管委依法給予行政處罰。
2、中天公司：建議區安全監管局依法給予行政處罰。
3、豐和公司：建議區安全監管局依法給予行政處罰。
4、精達公司：建議區建管委依法給予行政處罰。
事故調查報告原文如下：
上海豐和建筑勞務有限公司“6.24”坍塌死亡事故調查報告
2018年6月24日下午16時35分，上海豐和建筑勞務有限公司(以下簡稱“豐和公司”)在位于海灣鎮碧桂園項目32#樓進行6層屋面混凝土澆筑作業時發生一起模架坍塌死亡事故，造成1人死亡，2人重傷，7人輕傷，目前直接經濟損失213余萬元。
事故發生后，依據《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國建筑法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，成立了由區安全監管局、區建管委、公安奉賢分局、區總工會有關負責同志等參加的上海豐和建筑勞務有限公司“6.24”坍塌死亡事故調查組(以下簡稱“事故調查組”)，開展事故調查工作。同時，邀請區監察委派員參加。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證和分析論證，查明了事故發生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。
一、基本情況
(一)項目概況
海灣碧桂園項目(以下稱海灣碧桂園項目)位于海農路、海興路, 于2018年3月12日取得施工許可證，建筑面積75138平方米，其中地下建筑面積13293平方米，工程包含7棟18層的單體建筑(5#-6#、8#-12#)，一棟4層建筑(13#)，一棟一層建筑(31#)和一棟6層建筑(32#)。32號樓(實際功能為售樓處)為事故發生工程，設計為6層裝配式建筑，事故發生部位在5層與6層的南側挑空部位。
(二)事故相關單位基本情況
1、建設單位：上海灣碧房地產開發有限公司(以下簡稱“灣碧公司”)，法定代表人：高斌，注冊資本：壹仟萬元，經營范圍：房地產開發經營。
2、施工單位：中天建設集團有限公司(以下簡稱“中天公司”)，法定代表人：樓永良，注冊資本：叁拾貳億伍仟叁佰萬元，經營范圍：建筑工程施工總承包特級，具備房建施工總承包資質。
3、勞務分包單位：上海豐和建筑勞務有限公司，法定代表人：周黎明，注冊資本：捌佰萬元，經營范圍：建筑業企業勞務分包，具備建筑勞務服務資質。
4、監理單位：上海精達工程建設咨詢有限公司(以下簡稱“精達公司”)，法定代表人：李德升，注冊資本：壹仟萬元，經營范圍：建設工程監理服務，具備房屋建筑工程甲級監理資質。
(三)合同簽訂情況
1、施工承包合同
2018年2月1日，灣碧公司與中天公司就海灣碧桂園項目(5#-6#樓、8#-13#樓、31#-32#樓、地下車庫C)簽訂《上海市建設工程施工合同》，施工工期為2018年3月1日至2020年5月30日。
2、勞務分包合同
2018年3月14日，中天公司與豐和公司簽訂《建筑勞務作業分包合同》和《建筑工程專業分包安全管理協議》，施工工期為2018年3月1日至2020年5月30日。合同范圍：砌筑作業、鋼筋作業、混凝土作業、腳手架搭設作業、木工作業、油漆作業、模板作業、抹灰作業、水暖電安裝等。
3、監理合同
2018年1月10日，灣碧公司與精達公司簽訂《碧桂園上海區域-奉賢海灣碧桂園項目監理合同》(5#-6#樓、8#-13#樓、31#-32#樓、地下車庫C)，由精達公司對奉賢區海灣碧桂園項目進行監理，監理工期為2018年3月1日至2020年5月30日。
(四)海灣碧桂園項目32#樓施工情況
海灣碧桂園項目32#樓為6層框架結構建筑,局部地下室(水泵房)挖深3.5米，南北長度71.6米，東西寬度25.8米，1層層高4.5米，其余樓層3.6米，總高度22.5米，總建筑面積10598.89平方米。2018年4月4日，32#樓挖土正式施工，4月14日基礎結構完成。6月10日，開始搭設該區域7-9/C-F軸五層與六層挑空部位的模板支架，高度7.2米。6月17日，開始吊裝疊合板。6月22日，開始板面鋼筋施工。6月24日上午6時30分，開始對6層頂板澆筑混凝土，由北向南澆筑，當天下午16時35分，澆筑到7-8軸間的F軸梁時，發生模架坍塌。
二、事故發生經過、應急救援情況
(一)事故發生經過
6月24日上午6時30分，豐和公司泥工班組開始對海灣碧桂園32#樓6層進行混凝土澆筑，澆搗方向為由北向南，泥工班組長陳磊帶領泥工班共13個人負責具體的施工作業，其中1人在樓下放料，12人在樓層上作業。由于泵車停靠在32#樓西側20米左右的圍墻外，泵車大臂長度62米，在澆筑完整個6-F軸與9-A軸北側部分后，泵車大臂無法覆蓋到剩余部位，因此在下午14時許，泵車移位到了32#樓的西南角繼續作業，16時30分許，由于在靠近6-F軸的部位，泵車大臂覆蓋范圍仍然有限，所以在7、E軸位置先堆了一部分混凝土，再將這些混凝土往7-8、F軸那個方向推勻過去，就在混凝土振動棒振搗7-8軸間400mm×1300mm的F軸混凝土梁時，該區域鋼管支撐發生變形坍塌，疊合板和混凝土伴隨坍塌滑落。當時坍塌區域有10名泥工班組作業人員，有6人直接被疊合板掩埋，4人及時逃出受到了輕微擦傷。其余2人由于在進行混凝土表面收光工作未墜落。
(二)應急救援情況
事故發生時，中天公司項目負責人黃飛榮正在32#樓1層，聽到響聲后立即來到坍塌部位，看到被掩埋的人員后(身體未全部被掩埋，上半身還露在外面)，立即聯系塔吊指揮，通過塔吊掀開疊合板，將傷員抬出。當時6人分別被壓在3塊板下，最北側的一塊板下壓有1人被第一個救出。最南側的板下的2人被同時救出。最后中間部位的板下3人被救出。120救護車第一時間將6人送往奉賢區中心醫院進行救治，1人搶救無效死亡。消防部門（詞條“門”由行業大百科提供）16時56分接警，17時06分趕到現場，出動車輛18輛，出動人數120余人，經過消防部門對事發區域進行生命體征探索和組織挖掘救援后，20時30分許確定事故現場無傷亡人員后，由現場總指揮宣布撤離現場。
區委書記莊木弟和區長華源第一時間作出重要指示，要求積極搶救傷員做好善后處理工作，查明事故原因，追究相關人員責任。華源區長還專門去奉賢區中心醫院看望受傷人員。顧佾副區長第一時間趕赴現場指揮救援工作。市安全監管局馬堅泓局長、花克勤副局長及時趕到現場指導后續處置工作。事故調查組當晚開展事故調查工作。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
(一)傷亡人員情況
該起事故造成1人死亡，2人重傷，7人輕傷，傷亡人員均為豐和公司泥工班組泥工。
1、死亡人員情況：謝國喜，男，49歲，河南省人。
2、重傷人員情況
(1)陳磊，男，50歲，河南省人，泥工班組組長;
(2)豆新莊，男，55歲，甘肅省人。
3、輕傷人員情況
(1)唐如明，男，45歲，河南省人;
(2)李小廠，男，45歲，河南省人;
(3)李士良，男，50歲，河南省人;
(4)張玉亮，男，52歲，河南省人;
(5)豆小龍，男，49歲，甘肅省人;
(6)宋明偉，男，45歲，河南省人;
(7)劉計劃，男，43歲，河南省人。
(二)事故直接經濟損失
事故發生目前造成直接經濟損失213萬元，其中死者賠償款148萬元，醫院醫療費65萬元。
四、現場勘查情況
事故現場位于海灣鎮海農公路-海興路路口東南角海灣碧桂園項目32#樓5層與6層南側挑空部位。經現場勘查發現，該區域7-9/C-F軸的模架發生坍塌，坍塌面積約為15m×14m=210㎡，墜落高度約7.24m。
五、事故發生原因及事故性質
(一)事故發生的原因
1、直接原因
部分主梁、次梁梁底未按 “梁底每根立桿承擔0.24m3混凝土的體積”的原則布置梁底立桿。支模架的構件搭設未按上海市工程建設規范《鋼管扣件式模板垂直支撐系統安全技術規程》(DG/TJ08-16-2011)的規定執行，水平桿、剪刀撐局部缺失、掃地桿全部未設。由于以上諸多問題的存在，當混凝土由西向東澆至于7-8軸間400mm×1300mm的F軸時，該梁底扣件失效，梁底立桿失穩，而后梁側立桿扣件失效，立桿失穩。F軸梁段垮塌進而拖動該梁西南已澆區域近210㎡的模架坍塌。
2、間接原因
(1)建設單位盲目趕工催進度，壓縮工期。建設單位為完成32#樓6月30日結構封頂的預期目標，在受到停工影響(3月21日至4月4日被安質監站責令停工)后未根據有關規定提出保證工程質量和安全的技術措施和方案，反而要求施工單位以進度為先，導致模架在尚未完成驗收手續的情況下進行澆筑。
(2)施工單位施工組織不規范，安全制度不落實。施工單位未認真嚴格落實國家和本市有關建筑工程、安全生產的管理制度和措施;高模板支架搭設作為危險性較大的分部分項工程未按專項施工方案組織實施;未按有關規定如實向建筑主管部門告知危險性較大分部分項工程;違反混凝土澆筑作業有關規定，在尚未完成模架驗收手續的情況下進行混凝土澆筑;對模架搭設現場作業人員安全教育培訓不到位。
(3)監理單位監理不到位。監理人員履行職責不到位，未及時發現高支模項目存在的安全隱患，監管不到位。
(4)勞務分包單位對作業人員現場管理不到位。勞務分包單位未認真落實本單位安全生產主體責任，安全教育培訓不到位;對模架搭設現場作業人員安全技術交底不到位;未督促現場作業人員按照方案規定的技術要求進行施工。
(二)事故性質
經調查認定，上海豐和建筑勞務有限公司“6.24”坍塌死亡事故是一起生產安全責任事故。
六、對有關責任人員和單位的處理建議
(一)對事故責任人的責任認定和處理建議
1、建設單位
(1)李晗，灣碧公司項目總經理。作為該項目的主要負責人對事故發生負有領導責任，建議區建管委依法給予行政處罰。
(2)力波，灣碧公司項目副總經理。作為該項目的安全生產負責人，對事故發生負有責任，建議公司對其作出除名的處理。
2、施工單位
(1)黃飛榮，中天公司項目負責人。作為施工單位項目負責人，對事故發生負有直接領導責任，建議移送公安機關處理。
(2)王光平，中天公司生產經理。作為現場直接負責驗收和聯系混凝土泵站的責任人對事故發生負有直接責任，建議移送公安機關處理。
(3)夏國坤，中天公司項目安全員。作為項目專職安全生產管理人員對事故發生負有直接責任，建議移送公安機關處理。
3、勞務分包單位
(1)周黎明，豐和公司法定代表人。作為公司安全生產第一責任人對事故發生負有領導責任，建議區安全監管局依法給予行政處罰。
(2)唐彥浩，豐和公司項目負責人。作為公司項目負責人，對事故發生負有管理責任，建議公司加強安全教育，并按照企業的有關規定予以處理，并將處理結果報區安全監管局備案。
(3)張曉波，豐和公司項目安全員。作為公司項目安全員對事故發生負有責任，建議公司加強安全教育，并按照企業的有關規定予以處理，并將處理結果報區安全監管局備案。
(4)辛超，豐和公司木工班組負責人。未督促現場作業人員按照方案規定的技術要求進行施工。對事故發生負有責任，建議公司加強安全教育，并按照企業的有關規定予以處理，并將處理結果報區安全監管局備案。
4、監理單位
(1)路俊明，精達公司總監理工程師。作業工程項目總監理師對事故發生負有管理責任，建議公司加強安全教育，并按照企業的有關規定予以處理，并將處理結果報區安全監管局備案。
(2)項才火，精達公司安全監理。作為現場監理履職不到位，對事故發生負有責任，建議公司加強安全教育，并按照企業的有關規定予以處理，并將處理結果報區安全監管局備案。
(二)對事故責任單位的責任認定及處理建議
1、灣碧公司未認真履行建筑施工安全相關法律法規的規定，任意壓縮工期，隱瞞危險性較大分部分項工程不上報。對事故發生負有責任，建議區建管委依法給予行政處罰。
2、中天公司未認真督促項目管理部嚴格遵守國家和本市有關建筑工程、安全生產的管理制度和措施;對現場作業人員管理、教育培訓不到位。對事故發生負有責任，建議區安全監管局依法給予行政處罰。
3、豐和公司未督促落實本單位安全生產工作，施工作業現場安全管理和對現場作業人員安全教育培訓不到位;未按照方案規定的技術要求向現場作業人員進行技術交底;未督促現場作業人員按照方案規定的技術要求進行施工。對事故發生負有責任，建議區安全監管局依法給予行政處罰。
4、精達公司對項目上的危險性較大分部分項工程監管不力。對事故發生負有責任，建議區建管委依法給予行政處罰。
七、整改防范措施建議
(一)全區建設單位要嚴格執行建筑施工安全方面的有關法律法規，切實履行法律法規規定的安全責任，加強對承包單位安全生產工作的統一協調和管理，嚴格杜絕因趕工期而忽視安全生產從而導致事故的再次發生，確保在建工程項目的安全、受控。
(二)全區施工單位要嚴格按照有關法律法規和管理制度的要求，建立并完善施工現場安全生產管理體系，加強安全生產責任制的落實，并加強對分包單位的現場作業行為的管理。要督促在建工程項目重大危險源防范措施、專項施工方案等的落實，尤其要加強對項目管理班子的人員配備和重大危險源施工過程的監管。在進行重大危險源關鍵節點施工時，要切實執行關鍵崗位人員到崗制度，項目負責人、技術負責人、安全質量專職管理人員必須到崗履職。
(三)全區勞務分包單位要加強對現場作業人員的培訓教育以及現場作業情況的管理，督促作業人員嚴格按照專項施工方案實施作業。
(四)全區監理單位要嚴格按照有關法律法規和監理制度的要求，認真履行職責，對現場施工安全生產管理體系的建立和落實情況加強監理。尤其要加強對重大危險源施工的監理，在進行重大危險源關鍵節點施工時，要切實執行關鍵崗位人員到位制度，總監理工程師、專業監理工程師、安全質量監理工程師必須實施重大危險源旁站監理。
上海豐和建筑勞務有限公司“6.24”坍塌死亡事故調查組
2018年7月10日
